Мутизм
Мутизм и сурдомутизм относят к невротическим нарушениям речи.
Мутизм имеет различную выраженность и нозологическую окраску. Публикаций, посвященных мутизму, очень мало, можно сказать, практически нет. Представленный материал собирался мною по крупицам на протяжение нескольких лет. В начале статьи цитируется книга Буянова М. И. «Беседы по детской психиатрии».
Немного истории
После основополагающих работ Карла Людвига Кальбаума (1828-1899) о кататонии классики психиатрии (Э. Крепелин, В. Маньян и др.) относили мутизм в основном к кругу кататонических нарушений; подобная тенденция долгое время была более всего распространена в медицине немецкоязычных стран. Примерно в это время началось интенсивное изучение мутизма во Франции, там его чаще всего рассматривали в рамках истерии; это было связано с традицией, идущей от Жана-Мартена Шарко, который описал мутизм, как одно из проявлений истерического невроза (1878). Пациенты Ж-М. Шарко утверждали, что после волнения или душевного потрясения у них как бы отключалась, исчезала речь, но они в этом состоянии понимали обращенную речь, выполняли все инструкции и легко описывали на бумаге то, что они переживали в этот момент. У некоторых таких больных мутизм чередовался с афонией; при последней, вследствие психических травм и волнений, исчезал лишь голос, а внутренняя речь оставалась нетронутой. При истерическом мутизме нарушалось не звукообразование, а отключалась речь, «будто ее и не было». Такое разграничение истерического мутизма и истерической афонии сохраняется до наших дней.
Конечно, отдельные клинические проявления истерического мутизма у взрослых описывались задолго до Ж.-М. Шарко. Например, в одной из первых отечественных работ по истории, принадлежащей Касьяну Осиповичу Ягельскому (это была диссертация «Об истерической болезни», защищенная в 1765 году в Лейпциге), описывался истерический мутизм, как один из симптомов истерического расстройства.
М. В. Соловьева (1939) упоминает в качестве одного из родоначальников более дифференцированного подхода к проблеме мутизма французского ученого Флоренвиля, который в 1910 году, подразделил последний на «абсолютный, относительный, добровольный и недобровольный». Такое деление основывается на степени глубины поражения речи, его длительности и участии в его оформлении волевых процессов. При «добровольном» мутизме больной не говорит из-за каприза, упрямства, в знак протеста. При «недобровольном» мутизме имеется, по Флоренвилю, абулия и заторможенность всех функций. «Относительный и абсолютный» мутизм это практически то, что позднее стало рассматриваться как элективный и тотальный мутизм.
В том же 1910 году американские исследователи Ch. Darrow and Salomon описали мутизм как проявление реакции протеста у психопатических личностей. Эту работу (вместе с исследованием, проведенным Флоренвилем), по-видимому, можно считать одной из самых первых, в которой сделана попытка выйти за пределы альтернативы: психотический или истерический мутизм. Однако еще многие десятилетия психиатрия будет в основном рассматривать мутизм только как проявление тяжелой истерии, галлюцинаций или бреда. И только в середине XX века вплотную подойдут к выделению особой формы мутизма, обусловленной сверхценными переживаниями, лежащими в основе патохарактерологических или психопатических реакций протеста.
Клинический опыт, накопленный психиатрами разных стран во время первой мировой войны, способствовал выделению и описанию многих новых форм нервно-психической патологии. Впрочем, проблеме мутизма в эти годы посвящены лишь единичные работы (С. Me. Dowall, 1918), в которых описывался, главным образом, истерический мутизм у военнослужащих.
Значительным вкладом в изучение истерического мутизма была уже упоминавшаяся известная работа Эрнеста Кречмера (1888-1964) «Об истерии», рассматривающая мутизм как одну из разновидностей защитных реакций («мнимая смерть»). По Э. Кречмеру, в рамках сильных аффектов или в ситуациях, угрожающих престижу личности, ее самооценки, могут быть приведены в действие филогенетически более древние формы реакций, в результате чего возможны самые разнообразные психические расстройства, в том числе и мутизм.
С середины 20-х годов XX столетия в психиатрии начинает становиться популярной психоаналитическая концепция, которая отражается и на трактовке мутизма. С 1927 года стали публиковаться работы известного французского психиатра Жоржа Эйера с сотрудниками, в которых предпринимались попытки углубленно изучить детский мутизм. В частности, J. Heuyer et Morgenstern (1927) описали мутизм у 9-летнего мальчика, страдавшего наследственным нарушением мышечной системы и судорожными припадками, с позиций классического психоанализа: мальчик стремится обладать (и физически, и чисто умозрительно) матерью, его отец ему в этом мешает, в присутствии отца сын вначале замолкает, а затем вообще не говорит. В течение 3-х месяцев больного лечат от мутизма, проводят ему психотерапевтические сеансы успокоения, равнодушия и снисхождения к отцу — пациент излечивается.
Хотя эта работа и пропитана психоаналитическим духом, но в ней уже видны зачатки того, что в дальнейшем привлекало к себе внимание исследователей мутизма: очень часто мутизм — это реакция пассивного протеста личности на различные психические вредности. Не важно, против чего протестует больной, важно, что механизмом мутизма могут быть психологически понятные и более или менее сознательные реакции протеста.
Статья J. Heuyer et Morgenstern привлекла к себе внимание лишь в последнее время, когда М. И. Буянов, Е. И. Кириченко, Л. А. Каганская стали искать истоки многих тенденций, появившихся в последние десятилетия: в 20-е же годы эта работа французских детских врачей утонула в море психоаналитических публикаций и на нее мало кто обратил внимания. В последующем Жорж Эйер и его сотрудники неоднократно возвращались к проблеме мутизма, но уже с других, более клинических и реалистических позиций, в частности, с позиции разрабатывавшегося во Франции и в других странах учения о реакциях оппозиции.
В 1932 году вышла статья Н. Heinze, в которой приводится описание 3-х «добровольно молчащих детей». Автор пытается анализировать личностные особенности описанных детей, предрасполагающие к возникновению «добровольного» мутизма. К этим особенностям Н. Heinze относит: повышенную чувствительность, отсутствие активности и инициативы, упрямство, капризность, колебания настроения, инфантилизм. Вслед за Августом Гомбургером (1926), он считает, что такие дети готовы противиться всякой новой ситуации, новой нагрузке, страшатся перемены обстановки. Это, наряду с инфантилизмом, способствует возникновению проявлений «добровольного» мутизма.
Большая заслуга в изучении проблемы мутизма принадлежит выдающемуся швейцарскому детскому психиатру Морицу Трамеру (1882-1963). В 1934 году он проанализировал избирательный мутизм, возникавшего у нормально развивавшегося 7-летнего ребенка в ответ на помещение его в школу. Трамер одним из первых использовал термин «тотальный» и «элективный» мутизм, последним он предложил заменить термин «добровольный» мутизм. В более поздних работах М. Трамер рассматривал мутизм как «Fremdangst» (страх перед чужими), но трактует его как задержанный, архаический, оборонительный рефлекс. Предрасполагающими к мутизму факторами он считал наследственную отягощенность психическими заболеваниями и своеобразие характерологических черт у родителей и детей, заболевших мутизмом: пугливость, ранимость, несамостоятельность. Ценным с современных позиций динамического подхода к пограничным нарушениям представляется мысль М. Трамера о возможности фиксации инфантильных и астенических черт характера у таких больных. Отрицательные аффекты у детей, больных мутизмом, могут усиливать преморбидные свойства личности и способствовать их закреплению в более старшем возрасте. М. Трамер подчеркивал, что элективный мутизм является расстройством, преимущественно встречающимся до 10-летнего возраста.
Среди исследований, проведенных в середине XX столетия, заслуживают внимания работы М. В. Соловьевой (1939, 1951), наиболее полно и глубоко освещающие разные аспекты проблемы мутизма в детском возрасте. Элективный мутизм рассматривается автором как проявление своеобразного невроза. Мутизм возникает у детей под влиянием острой или подострой психической травмы или как особенность личностного реагирования у детей со своеобразным складом характера. Среди неблагоприятных факторов особое значение она придает интеллектуальной и речевой неполноценности. М. В. Соловьева подчеркивает роль воспитания и среды для возникновения мутизма у детей. Ею сформулирован ряд критериев дифференциальной диагностики с психотическим (шизофреническим) мутизмом. Решающее значение, по ее мнению, имеет характер мутизма и оценка динамики синдрома мутизма и личностных особенностей.
Большое внимание уделяет описанию мутизма В. П. Кудрявцева (1956). Она считала, что при сильных психических переживаниях у ребенка может произойти полное торможение уже развившейся речи. Ею приводятся наблюдение случаев мутизма у детей, переживших психические потрясения в военные годы.
Обращает на себя внимание работа А. Вебера (1950) об элективном мутизме, рассматривающая мутизм как регресс на более раннем этапе социально-психологических связей под влиянием неспособности личности установить нужный контакт. А. Вебер трактует мутизм как «сверхнормальную», сильную симбиотическую привязанность к матери и склонность к оральному торможению. Он выделяет «простой реактивный» и «психоневротический» мутизм. Под «простым реактивным» понимается непосредственная ступорозная реакция на актуальные переживания испуга или тревоги. В основе «психоневротического мутизма» лежит аномальная переработка пережитого. Но в обоих случаях автор видит регрессивную невротическую динамику (парциальный механизм «мнимой смерти»). По мнению А. Вебера, психика детей со склонностью к мутизму характеризуется в большинстве случаев депрессивным настроением, робостью, впечатлительностью, склонностью к разнообразной повышенной тормозимости. Частичная или общая интеллектуальная и психомоторная отсталость могут явиться предпосылкой для этой формы невротической реакции.
В конце 50-х годов в Чехословакии был опубликован ряд работ, обобщающих результаты изучения непсихотического мутизма в детском возрасте. Речь идет о статье Р. Неснидаловой (1957), обсуждающей 7 случаев избирательного мутизма, и о статье Л. Черны и Я. Мечиржа (1957). Они изучили 35 больных, находившихся на стационарном лечении. Это были 19 мальчиков и 16 девочек в возрасте от 4-х до 11 лет, в основном городские дети, большинство из которых родились от родителей, имевших многочисленные нарушения поведения, речи, интеллекта. У 3-х больных была диагностирована олигофрения в степени дебильности, у 10 имелось незначительное снижение интеллекта, не достигавшее степени дебильности. Остальные дети были интеллектуально полноценны. Типичным для большинства детей были тревожность, пугливость, нерешительность, заторможенность в незнакомой обстановке, часто отмечались реакции протеста, нарушение сна и аппетита и т. д. Основная масса обследуемых больных заболела в возрасте от 5 до 8 лет.
Авторы приводят катамнестические данные, согласно которым через 2-3 года после выписки из стационара 27 бывших пациентов говорили без явных затруднений и были практически здоровы, состояние 3-х больных осталось без изменений, а об остальных не удалось получить сведений (примерно такие же катамнестические данные приводит и В. Lorand (1960): из 11 пациентов с мутизмом через 5-8 лет здоровыми были 7, а у остальных констатировалось явное улучшение). Л. Черны и И. Мечирж отмечают, что доля медикаментов в общем комплексе лечения пациентов была невелика, главное внимание уделялось различным вариантам психотерапии и в первую очередь игровой психотерапии, коллективным занятиям в школе.
Авторы пытались классифицировать мутизм по разным признакам. По интенсивности появления мутизма они подразделяют его: на ситуационный (кратковременный) и постоянный элективный (в условиях какой-либо ситуации), а также тотальный. По длительности проявлений выделяются транзиторный и континуальный мутизм. Механизмы неэндогенного мутизма, по L. Сегпу и J. Mecir, могут быть невротические и психотические (в рамках реактивных психозов): авторы считают, что лучшим способом профилактики непсихотического мутизма является ознакомление педагогов и воспитателей с существом этой проблемы. С такими детьми следует заниматься еще с 4-5-летнего возраста, для того чтобы ко времени поступления в школу ликвидировать некоторые из их личностных особенностей («боязнь всего нового и парализацию речевых центров в присутствии незнакомых людей»).
Кучера-Мудр (цит. по Т. П. Симеон, 1958) на основании изучения 5 детей с психогенным мутизмом выделяет 3 клинических варианта элективного мутизма:
1) элективный мутизм как примитивная реакция защиты у интеллектуально сниженного ребенка с чертами повышенной тормозимости;
2) элективный мутизм как переходная стадия от тотального истерического мутизма к полному выздоровлению;
3) элективный мутизм как «частный случай истерии страха, т. е. фобического избегания слов, в границах которого концентрируется конфликт».
Т. П. Симеон (1958) рассматривает мутизм как «нечасто» встречающееся затяжное невротическое состояние, возникающее под влиянием сверхсильных для ребенка психогенных раздражителей. Важное значение она придает органически измененной почве, на которой часто возникает мутизм у детей. Подходя к неврозам с позиций нейрофизиологического учения И. П. Павлова, Т. П. Симеон подчеркивает роль патологического торможения, развивающегося в коре больших полушарий под влиянием психической травмы и захватывающего речевой анализатор. Распространением торможения и его инертностью она объясняет наличие в клинической картине мутизма других психопатологических проявлений: общей двигательной заторможенности, боязливости, длительной фиксации мутизма.